叙州区医保局：病历会审见成效 基金安全有保障

据悉，自新农合成立伊始，叙州区（原宜宾县）就建立全县医疗保险审核专家库，抽调全区二甲及以上医疗机构专家定期对各医院病历进行集中审核。具体做法是：根据县域内各定点医疗机构每月住院报账人次，按一定比例抽取出院病历，按疾病类别分送各专家组成员，各专家成员对每份病历执行诊疗“四合理”情况及执行相关医保政策进行全面初查审核。初查审核结束后,对专家审核存疑的病历，由区（县）医保局再次组织相关专业专家学科带头人和医疗监管股、待遇审核股、各片区工作站人员、各定点医疗机构医务人员等进行集中会商审核。会商审核会上，专家既对医学各专业最新进展进行讲解，又对各种不合理问题进行现场点评，最后形成一致审核意见;同时将会审意见及时反馈各定点医疗机构，作为审核扣款和整改的依据。如定点医疗机构对评审结果存在异议的，可提供相应依据在下月评审会上提出申诉。

通过病历专家会审：一是各定点医疗机构对自身存在的问题及差距有较为清晰的认识，促使其不断提高诊疗水平、提升服务质量；二是通过病历会审达到资源共享、优势互补，对规范全区各定点医疗机构诊疗行为，提升服务质量起到促进作用；三是通过病历会审可有效预防和打击违反医保相关政策、套取医保基金等违纪违规行为，筑牢定点医疗机构的法纪意识、底线意识、红线意识。据统计，2018年1-9月宜宾市叙州区医保局共召开8次专家病历会审会，共计抽审病历 6992 份，其中审核出“问题病历”1785份，累计审核扣款297余万元，有效规避了可能存在的基金风险，维护了医保惠民政策的权威性，确保了医保基金安全可控 。